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Assistência à Saúde Suplementar

por ANDERSON CAIRES SANTOS publicado 05/10/2017 18h02, última modificação 06/10/2017 08h47

1. CONCEITO

1.1  A assistência à saúde suplementar compreende assistência médica, hospitalar, odontológica, psicológica e farmacêutica, e é prestada diretamente pelo órgão ou entidade ao qual estiver vinculado o servidor, mediante convênio ou contrato, ou na forma de auxílio, mediante ressarcimento parcial do valor despendido pelo servidor, ativo ou inativo, e seus dependentes ou pensionistas com planos ou seguros privados de assistência à saúde.

 

2. REQUISITOS BÁSICOS

2.1  Para o recebimento da Assistência à Saúde Suplementar, é necessário ser:

a)   Servidor ativo ou inativo, familiar ou pensionista do poder executivo federal, da Polícia Militar e do Corpo de Bombeiros Militar dos extintos Territórios Federais do Amapá, de Rondônia e de Roraima;

b)   Servidor optante por uma das modalidades oferecidas pelo órgão: convênio, contrato, prestação direta.

 

3. DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA

3.1  Requerimento formal do servidor, acompanhado dos documentos a seguir relacionados de acordo com a modalidade:

3.1.1  Convênio; Contrato ou Prestação Direta:

a)   Formulário de requerimento de inclusão no plano;

b)   Formulário de inclusão de dependente, com a comprovação da qualidade de dependente.

3.1.2  Auxílio de Caráter Indenizatório:

a)   Contrato do Plano de Saúde Particular celebrado por intermédio

             i. Administradora de Benefícios;

             ii. Conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão;

             iii. Sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações associações profissionais legalmente constituídas;

             iv. Cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas;

             v.  Caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições da Resolução Normativa ANS nº 195, de 14 de julho de 2009, ou norma superveniente; 

             vi. Entidades previstas na Lei nº 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei nº 7.398, de 4 de novembro de 1985; e

             vii.  Outras pessoas jurídicas não previstas nos incisos anteriores, desde que expressamente autorizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

b)   Comprovação de responsabilidade financeira em relação aos dependentes, para os casos em que o dependente do servidor configure como titular do plano de saúde;

c)   Comprovação de pagamento, que pode ser realizada com a apresentação de:

             i.  Boletos mensais e respectivos comprovantes de pagamento;

             ii.  Declaração da operadora ou administradora de benefícios, discriminando valores mensais por beneficiário, bem como atestando sua quitação; e

             iii. Outros documentos que comprovem de forma inequívoca as despesas e respectivos pagamentos.

 

4. BASE LEGAL

4.1  Legislação principal:

a)   Art. 230 da Lei nº 8.112, de 1990; e

b)   Decreto nº 4.978, de 3 de fevereiro de 2004.

4.2  Legislação complementar:

a)   Ofício Circular nº 09, de 18 de novembro de 2009;

b)   Portaria nº 8, de 13 de janeiro de 2016;

c)   Portaria Normativa nº 1, de 9 de março de 2017.

 

5. PROCEDIMENTOS

5.1  Procedimentos para análise e concessão e ao cadastramento do benefício:

5.1.1  Para a concessão de benefício de Assistência à Saúde, considere as informações a seguir:

5.1.1.1  As Modalidades de Assistência à Saúde são:

a)   Convênio com operadoras de Plano de Assistência à Saúde, organizadas na modalidade de autogestão, nos termos do art. 230 da Lei nº 8.112, de 11 de dezembro de 1990; ou

b)   Contrato com operadoras de Plano de Assistência à Saúde, observado o disposto na Lei nº 8.666, de 21 de junho de 1993; ou

c)   Serviço prestado diretamente pelo órgão ou entidade; ou

d)   Auxílio de caráter indenizatório, por meio de ressarcimento.

5.1.1.2  O valor do benefício é definido segundo faixa de remuneração do servidor e faixa etária de cada um dos beneficiários (titular e dependentes), estando limitado ao valor estabelecido em ato do Ministério do Planejamento, Desenvolvimento e Gestão;

5.1.1.3  A contribuição mensal do titular do benefício, destinada exclusivamente ao custeio da Assistência à Saúde Suplementar, corresponderá a um valor fixo definido em convênio ou contrato, observado o disposto em cláusulas do convênio, do contrato, do regulamento ou do estatuto da entidade;

5.1.1.4  O auxílio, de caráter indenizatório, é o único benefício que poderá ser concedido pelo órgão de forma exclusiva ou concomitante com qualquer uma das outras modalidades;

5.1.1.5  A Assistência à Saúde será concedida a partir do requerimento formal do servidor, vedados pagamentos retroativos;

5.1.2  Analise o requerimento em relação a modalidade de Assistência à Saúde disponibilizada pelo órgão ou entidade e quanto ao atendimento dos aspectos exigidos na legislação;

5.1.3  No caso de opção pela modalidade de ressarcimento, avalie as informações do contrato do Plano de Saúde Particular apresentado, a fim de assegurar o correto cadastramento da titularidade do plano e o consequente pagamento do ressarcimento;

5.1.4  Avalie se os dependentes do servidor estão inscritos e cobertos pelo mesmo plano de saúde contratado;

5.1.4.1  Atualize o cadastro dos dependentes no SIAPE, com grau de parentesco, data de nascimento e condição de dependência por meio da transação >CDIADEPEND (SIAPE, CADSIAPE, DEPENDENTE, CDIADEPEND -> INCLUI/ALTERA DEPENDENTE);

5.1.5  Verifique:

a)   se o servidor deve ser o titular do plano de saúde e só ele pode inscrever beneficiários na condição de dependentes;

b)   se o servidor e seus dependentes aderiram ao mesmo plano de saúde.

5.1.6  Avalie se a documentação apresentada pelo servidor comprova, inequivocamente, a responsabilidade financeira do servidor sobre seus dependentes, nos casos em que o dependente configure como titular do plano de saúde.

Observação: A situação acima descrita pode ocorrer por imposição das regras da operadora do plano de saúde e estão previstas no art. 25 §§4º a 6º da Portaria Normativa nº 1 /2017/SEGRT/MP.

 

5.2  Procedimentos para análise da documentação comprobatória – pagamento do plano de saúde:

5.2.1  Para a comprovação da modalidade de auxílio indenizatório:

5.2.1.1  Analise a documentação comprobatória do pagamento do plano de saúde apresentada, no sentido de assegurar que foram efetuados todos os pagamentos em contrapartida ao auxílio recebido.

Observação A comprovação do pagamento às operadoras dos planos é feita anualmente, a cada mês de abril, junto à Unidade de Gestão de Pessoas de vinculação do servidor.

 

5.3  Procedimentos operacionais a serem realizados para o cadastramento de titular de plano de saúde do servidor sem convênio com o órgão[1] :      

5.3.1  Acesse sistema SIAPE, transação: >CDINTITSAU- (SIAPE, CADSIAPE, CADASTRO, ATUCADAST, CDINTITSAU - SERVIDOR TITULAR PLANO SAUDE) e identifique o servidor;

 

 

5.3.2  Preencha os campos conforme orientações a seguir:

 

 

a)   TITULAR ASSIST SAUDE SUPLEMENTAR: S – SIM;

b)   OPERADORA: Não preencher;

c)   RESSARCIMENTO: S – SIM.

5.3.3  Confirme as informações para que sistema conclua o procedimento.

Observação: Após o cadastramento da titularidade do servidor, o pagamento do Auxílio à Saúde Suplementar será automaticamente implantado via rubrica de rendimento no contracheque do servidor, já contemplando os valores correspondentes aos dependentes com o benefício cadastrado.

 

5.4  Procedimentos para a operacionalização das demais modalidades:         

5.4.1  Observe se o servidor está enquadrado em uma das modalidades de contratação abaixo:

a)   Convênio com operadoras de Plano de Assistência à Saúde, organizadas na modalidade de autogestão, nos termos do art. 230 da Lei nº 8.112, de 11 de dezembro de 1990;

b)   Contrato com operadoras de Plano de Assistência à Saúde, observado o disposto na Lei nº 8.666, de 21 de junho de 1993;

c)   Serviço prestado diretamente pelo órgão ou entidades.

5.4.2  Acesse novamente a transação CDINTITSAU- (SIAPE, CADSIAPE, CADASTRO, ATUCADAST, CDINTITSAU - SERVIDOR TITULAR PLANO SAUDE);

 

 

5.4.3  Preencha os campos conforme orientações a seguir:

 

 

a)   TITULAR ASSIST SAUDE SUPLEMENTAR: S – SIM;

b)   OPERADORA: Tecle F1 para o sistema relacionar as operadoras que têm convênio com algum dos órgãos do SIPEC e selecione a correspondente;

c)   RESSARCIMENTO: N – NÃO.

5.4.4  Confirme as informações para que o sistema conclua o procedimento;

Observação: No caso de o servidor ser titular de um plano de saúde com convênio, contrato ou prestação direta, o valor per capita do benefício é pago diretamente pelo órgão à operadora. Assim, o valor descontado na ficha financeira do servidor corresponde à mensalidade, já descontado o valor per capita. Esta situação não pode ser confundido com repasse à operadora com consignação.

 

5.4.5  Caso necessário para verificar se o requerente é elegível para recebimento do auxílio, consulte a lista completa com todos os regimes jurídicos e situações funcionais existentes no Anexo V.

 

5.5  Procedimentos operacionais a serem realizados para o cadastramento de Assistência à Saúde Suplementar para beneficiário de pensão, sem convênio com o órgão[2] :       

5.5.1  Acesse o sistema SIAPE, transação CDINPSTSAU (SIAPE, PENSAO, PSBENEF, CDINPSTSAU - PENSIONISTA TITULAR PL.SAUDE);

5.5.2  Preencha os campos conforme orientações a seguir:

 

 

a)   ASSIST SAÚDE SUPLEMENTAR: S – SIM;

b)   OPERADORA: Não preencher;

c)   RESSARCIMENTO: S- SIM.

5.5.3  Confirme as informações para que o sistema conclua o procedimento e promova a integração à folha de pagamento;

Observação: Após o cadastramento da Assistência à Saúde Suplementar do beneficiário de pensão, o pagamento do auxílio à saúde suplementar será automaticamente implantado via rubrica de rendimento no respectivo contracheque.

5.5.4  Acesse novamente a transação: >CDINPSTSAU- (SIAPE, PENSAO, PSBENEF, CDINPSTSAU - PENSIONISTA TITULAR PL.SAUDE);

5.5.5  Preencha os campos conforme orientações a seguir:

 

 a)   ASSIST SAÚDE SUPLEMENTAR: S - SIM

b)   OPERADORA: Não preencher

c)    RESSARCIMENTO: N- NÃO

5.5.6  Confirme as informações para que o sistema conclua o procedimento e promova a integração à folha de pagamento.

 Observação: No caso de o servidor ser titular de um plano de saúde com convênio, contrato ou prestação direta, o valor per capita do benefício é pago diretamente pelo órgão à operadora. Assim, o valor descontado na ficha financeira do servidor corresponde à mensalidade, já descontado o valor per capita. Por consequência, não pode ser confundido repasse à operadora com consignação.

 

5.6  Procedimentos operacionais a serem realizados para os acertos financeiros:          

5.6.1  Anteriormente à execução de acertos financeiros, observe as seguintes informações:

a)   O valor do ressarcimento a ser pago ao servidor no custeio da assistência à saúde suplementar está fixado na Portaria nº 08/2016, do Ministério do Planejamento, Desenvolvimento e Gestão. Segundo a referida portaria, o valor per capita é calculado considerando a faixa salarial (remuneração) e de idade do servidor;

b)   No caso da per capita devida aos dependentes, o cálculo leva em consideração a faixa salarial (remuneração) do servidor e a idade do dependente;

c)   Para fins de pagamento da per capita o valor é limitado ao valor individual gasto por cada beneficiário, tendo como parâmetro o teto da Portaria nº 08/2016-MP;

e)   Para achar o valor do per capita, utilize a transação TBCOSAUSUP- (SIAPE,TBSIAPE,TBFUNCIONA,CONLEG,ASSISTSAUD,TBCOSAUSUP (CONSULTA ASSISTENC), localize a faixa de renda do servidor e, em seguida, sua idade.

Exemplo:  Servidor de 44 anos com remuneração de R$ 3.799,00 e com um dependente de 12 anos:

 

5.6.2      Consulte a transação TBCOSAUSUP- (SIAPE,TBSIAPE,TBFUNCIONA,CONLEG, ASSISTSAUD,TBCOSAUSUP  CONSULTA ASSISTENC) e veja que o servidor pertence à Faixa 5 (abaixo). O número 0300000-0399999 abaixo do nome “Faixa 5” significa que a faixa de renda é de R$ 3.000,00 a R$ 3.999,99.

 

 

5.6.3  Após enquadrar o servidor na faixa de renda, procure a idade do servidor na coluna “Idade”. Nesse exemplo, o servidor de 44 anos está na linha 47 e seu per capita será no valor de R$ 156,04.

5.6.4  Para achar o dependente, localize sua idade na mesma faixa de renda do titular. Nesse caso, 12 anos está na linha 41 e seu per capita será de R$ 122,71.

Observação: A rubrica destinada ao pagamento da Assistência à Saúde Suplementar na modalidade de ressarcimento é a 82737 denominada “PER CAPITA - SAUDE SUPLEMENTAR”.